Title: przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Morąg
Author: Kieszkowska
Last saved by: Informatyk
Company: UM

Załącznik do regulaminu
przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Morąg.
WNIOSEK O PRZYZNANIE 
SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO
1. Wnioskodawca
Imię i nazwisko	……………………………………………………………………….
Adres	……………………………………………………………………….
2. Dane ucznia/ wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne
Imię i nazwisko ucznia…………………………………………………………………….

PESEL ucznia	
Data i miejsce urodzenia	……………
Imiona i nazwisko rodziców	……………
Miejsce zamieszkania ucznia:
ulica………..……………… nr domu………………..nr mieszkania………..........................
miejscowość.	województwo	……………
telefon kontaktowy	
3.	Informacje o szkole/ ośrodku, do której uczęszcza uczeń/wychowanek w roku
szkolnym 2006/2007
Nazwa szkoły………………………………………………………………………………
Klasa/rok nauki…………………………………………………………………………….
4.	Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej.
a) Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp. | Imię i nazwisko członka rodziny | Data urodzenia | Miejsce pracy/nauki | Stopień pokrewieństwa | Źródło dochodu * | Wysokość dochodu netto w zł
Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego |
*	- dochód z tytułu zatrudnienia, dochód z działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa
rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta, emerytura, stypendium
socjalne, naukowe, inne.
		       Do wniosku należy załączyć zaświadczenie(a) (stosowne do rodzaju wskazanego źródła dochodu), o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny. Średni miesięczny dochód^1 netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi zaświadczeniami o wysokości dochodów w rodzinie, odcinkami renty lub
emerytury oraz ustaloną wysokością dochodu z gospodarstwa rolnego) wynosi	zł
(słownie:	zł).
b) Uczeń/ wychowanek ubiegający się o stypendium szkolne otrzymuje/ nie otrzymuje* inne
stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez 	 w
wysokości	na okres	
*	- niepotrzebne skreślić

c) Uzasadnienie przyznania pomocy
Wyrażam zgodę na przekazywanie stypendium szkolnego na konto
5. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna:
 (zaznaczyć X właściwe)	
      ٱ całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych
 wykraczających poza  zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach      edukacyjnych realizowanych poza szkołą.
ٱ  pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakup podręczników,

ٱ   całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem  zamieszkania 
    (w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 4 ustawy o systemie oświaty Dz. U. z 2004 roku Nr 256,
     poz. 2572, z  późn. zm.)
      ٱ  świadczenie finansowe (w przypadkach o których, mowa w art. 90d ust. 5).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. nr l33_,poz. 883 z późn. zm.)
Załączone do wniosku dokumenty:
1) ………………………………………………………………………………………………….
2)……………………………………………………………………………………………….
3)……………………………………………………………………………………………….
       4) ……………………………………………………………………………………………….
5)………………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………………….
………………………………..                                                                           ………………………..                                                                                                 
   (miejscowość, data)                                                                             (podpis wnioskodawcy)

Opinia dyrektora szkoły/ ośrodka i potwierdzenie statusu ucznia/ wychowanka
(miejscowość, data)	(pieczątka i podpis dyrektora)
^1 Dochód rodziny ustala się na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593 z póź. zm.)
„3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z  miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z  miesiąca,
 w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1)	miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2)	składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz
                   ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3)	kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4.	Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
5.	W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1)	opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób
fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem  należnym i
składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności  oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a)	różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości
wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od
początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie
zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b)	jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód
ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził
działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się
w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2)	opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych
przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu
prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na
ubezpieczenia społeczne.
6.	W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez
podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z
pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7.	Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w
przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu
skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1)	przychodu;
2)	kosztów uzyskania przychodu;
3)	różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4)	dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5)	odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6)	należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7)	odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
8.	Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o
zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia
wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu
opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9.	Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł. (Uwaga: Zgodnie z § 1 pkt 2 lit e Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 lipca 2006 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej Dz. U. z dnia 27 lipca 2006 r., od dnia 1 października 2006 roku kwota dochodu z 1 ha przeliczeniowego została ustalona w wysokości 207 zł.)
10  Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1)	kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2)	kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych       miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony
12.	W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
13.	W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego
z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.”