Załącznik Nr 4

………………………………………………………….……….
     									           (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU Z POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych podmiot

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)

nie otrzymał pomocy de minimis

UWAGA
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 743, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

……………………………….…..                       ……………………………………….……
        imię i nazwisko                                               stanowisko służbowe

…………………………………...	 ………………………………..………..
       numer telefonu                                                podpis i pieczęć firmy