Załącznik Nr 4

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU Z POMOCY DE MINIMI

Ja niżej podpisany/a…………………………………………………………………….
                                        (imię i nazwisko)
uprawniony/a do reprezentowania firmy

………………………………………………………………………………………..…………………………….
                       (nazwa i adres firmy)

legitymujący/a się dowodem osobistym………………………………………………..

wydanym przez………………………………………………………..………………..

oświadczam,
że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat
kalendarzowych firma, którą reprezentuję :
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres
podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)

nie otrzymała pomocy de minimis.

................................................            ……………………………………………….
(miejscowość i data)                                  (pieczęć i podpis składającego oświadczenie)

UWAGA
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej lub o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291, z późn. zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.